巢湖學院家庭經濟困難學生認定申請表
（2020-2021學年）
學院 級 專業 班
基本情況 | 姓 名 |
| 性 別 |
| 出生年月 |
| 籍 貫 |
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身份證號 碼 |
| 家庭人口 |
| 手機號碼 |
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家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 家長（或監護人）手機號碼 |
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家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | ||||||||
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特殊群體類型 | 建檔立卡貧困戶家庭學生：□是 □否；最低生活保障家庭學生：□是 □否； 特困供養學生：□是 □否；孤殘學生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭經濟困難殘疾學生及殘疾人子女：□是 □否； | ||||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 | ||||||||||||||
個人承諾 | 承諾內容：
| 學生本人(或監護人)簽字 |
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注：1.本表用于家庭經濟困難學生認定，可復印。
2.學校、院系、專業、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫。
3.承諾內容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，愿承擔相應責任。”
4.已通過建檔立卡貧困戶數據與學籍數據比對識別出的建檔立卡貧困戶家庭學生無需填寫此表。
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