本人情況

姓  名

張三

性別

男/女

出生年月

201X年X月

照片

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民  族

漢/滿/回

政治面貌

中共黨員/中共預備黨員/共青團員/群眾

入學時間

201X年X月

學號

所在年級

二/三/四年級

身份證號碼

聯(lián)系電話

 巢湖學院大學          學院（系）              專業(yè) 1/2/3  班

曾獲何種獎勵

1.201X年X月，獲（獎項名稱）

2.201X年X月，獲（獎項名稱）

3.201X年X月，獲（獎項名稱）

按照國家級、省級、市校級順序填寫

家庭經濟情況

家庭人口總數

家庭月總收入=家庭人口總數×人均月收入

家庭月總收入

要符合社會現(xiàn)實

人均月收入

要符合社會現(xiàn)實

收入來源

務農/務工/政府救濟...

家庭住址

郵政編碼

學習成績

 成績排名：     /   （名次/總人數）

實行綜合考評排名：是□；否□

必修課門，其中及格以上門

指成績在班級（年級或專業(yè)）認定的家庭經濟困難同學中排名。

如是，排名：     /     （名次/總人數）

指綜合測評在班級（年級或專業(yè)）認定的家庭經濟困難同學中排名。如排名靠前的同學沒有被推薦學院需寫情況說明。

申請理由

字數控制在50-100字，如實反映學生家庭經濟情況和學習等情況

申請人簽名：(手簽)                    年     月     日（要符合評審流程時間邏輯）  

院系審核意見

字數控制在50字左右，要用個性化評價反映學生家庭經濟情況和學習等情況，所有被推薦同學的審核意見不能完全相同。

（公章）                      年    月    日（要符合評審流程時間邏輯）  

學校審核意見

（公章）                      年    月    日