基本情況

姓 名

性 別

出生年月

籍  貫

身份證號(hào)  碼

家庭人口

手機(jī)號(hào)碼

家庭通訊信息

詳細(xì)通訊地址

郵政編碼

家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）手機(jī)號(hào)碼

家庭成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生

關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

職業(yè)

年收入（元）

健康狀況

特殊群體類型

建檔立卡貧困戶家庭學(xué)生：□是 □否；最低生活保障家庭學(xué)生：□是 □否；

特困供養(yǎng)學(xué)生：□是 □否；孤殘學(xué)生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生及殘疾人子女：□是 □否；

影響家庭經(jīng)濟(jì)

狀況有關(guān)信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然災(zāi)害情況：                 。家庭遭受突發(fā)意外事件：                   。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：                                            。

家庭成員失業(yè)情況：                    。家庭欠債情況：                            。

其他情況：                                                              。

個(gè)人承諾

承諾內(nèi)容：

學(xué)生本人(或監(jiān)護(hù)人)簽字